[별지 제1호 서식]

접수번호		교육수강신청서(학생용)
교육강좌명
성 명			생년월일			성 별	남∙여
학교․학년	학교 학년
주 소
연 락 처		보호자) ☎ 학생) ☎
수강기간		2016년 월 일 ~ 2016년 월 일( 개월)
수 강 료		￦		[납부방법 (계좌이체)] 농협 301-0189-2282-11(제주특별자치도 서귀포시)
감면여부		예 □ 아니요 □		□ 국민기초생활수급자 □ 사회복지시설의 청소년 □ 한부모가족지원법 보호대상자 □ 다자녀가정 □ 다문화가족 □ 기 타
문자알리미 서비스가입		예 □ 아니요 □		강좌 및 행사안내 등 교육 관련 정보 안내
※ 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거 위의 회원정보 수집․이용 및 제17조(개인정보의 제공)에 따라 수집된 정보를 서귀포시 자기주도학습지원센터 교육업무 목적, 수강생 및 강사 등에게 교육활동의 목적으로 제공하는데 동의합니다. 보호자 : (서명 또는 인) - 정보 보존기간 : 3년 - 보존이유 : 평생교육법 제5조에 의한 평생교육 실시 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 프로그램 참여가 제한될 수 있음.
본인은 서귀포시 자기주도학습지원센터에서 실시하는 교육을 수강하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 보호자 : (서명 또는 인)
서귀포시장 귀하
문의 : ☎ 760-3961~4, FAX) 763-8984

※ 부득이 수강신청을 취소하여야 할 경우, 최소 개강일 하루 전까지 해주시기 바랍니다.

※ 수강료 감면 대상

: 국민기초생활보장수급자, 사회복지시설의 청소년, 「한부모가족지원법」보호대상자,
다자녀가정, 다문화가족, 그 밖에 도지사가 필요하다고 인정하는 사람