자기주도학습지도사 지원 신청서

								No.
사 진 (3cm x 4cm)		성 명			성 별
		생년월일	년 월 일		E-mail
		주 소 (현거주지)			휴대폰
학력	기 간		학 교 명			전 공 분 야
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경력	기 간		근 무 처	직 위		업 무 내 용
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저서 및 논문	저서명
	논문명
자격및 면허	취 득 연 월 일		자 격 · 면 허 명			시 행 처
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위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며 자기주도학습지도사 지원신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 지 원 자 성 명 : (서명)

※ 자신의 자기주도학습코칭 철학(본인이 생각하는 지도사의 역할과 태도 등)

※ 자기주도학습지도사로서 자신의 강점

※ 본인의 자기주도학습코칭 주 영역(학습동기, 시간관리,학습플래너 작성,학습습관형성 등 코칭주제)

※ 본인이 운영할 수 있는 자기주도학습 프로그램

개인정보 및 고유식별 정보활용 동의서

구 분	세 부 서 류 (응시자 성명 : )
자기주도학습지도사 지원 신청서	사진, 성명, 성별, 주소, 휴대폰번호, 생년월일, 전자우편, 학력사항, 경력 및 특기 사항, 자격증
기타	주민등록초본, 경력증명서, 최종학교 졸업증명서, 건강진단서
자기소개서	성명, 생년월일

<개인정보 및 고유식별정보 수집․이용에 관한 안내>

〔개인정보 및 고유식별정보 수집․이용〕

◈ (수집․이용목적) :‘22년 서귀포시 자기주도학습지원센터 자기주도학습지도사

위촉심사에 필요한 인적사항 및 입증서류 확인, 위촉결격사유 확인을 위한

범죄경력 조회

◈ (수집항목) : 자기주도학습지도사 지원 신청서, 자기소개서, 주민등록초본,

경력증명서, 최종학교 졸업증명서, 건강진단서

◈ (보유․이용기간) : 3년

◈ (동의 거부권리 안내) 본 ｢개인정보 및 고유식별정보 수집․이용｣에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우‘22년 서귀포시 자기주도학습지원센터 자기주도학습지도사에 지원할 수 없습니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2022.  .   .

성명              (서명)

서귀포시장  귀하

응시서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	생년월일
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
위와 같이 응시서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
서귀포시장 귀하