[별지 제2호 서식]

이용료(수강료) 반환 신청서

교육강좌명

성    명

생년월일

연 락 처

(H.P)

강좌기간

년    월    일 ~    년    월     일

수강기간

년    월    일 ~    년    월     일

반환금액

원

반환계좌

(예금주)

반환사유

서귀포시 자기주도학습지원센터의 프로그램 이용료(수강료) 반환을 위해 다음의 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ (필수) 이용료(수강료) 반환을 위한 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 반환계좌(계좌번호, 예금주), 반환사유	서귀포시 자기주도학습지원센터 프로그램 이용료(수강료) 반환	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 서귀포시 지기주도학습지원센터 프로그램 이용료(수강료) 반환에 제한이 발생합니다.

☞ (필수) 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

위와 같이 이용료(수강료) 반환을 요청하오니 반환하여 주시기 바랍니다.

년     월    일

신 청 인 :       (서명 또는 인)

서귀포시장 귀하

문의처 : ☎ 760-3961~6,  FAX) 763-8984