학습동아리 신청서
구 분	내 용	비 고
명 칭
설립목적
창립년월일
회 원 수
대 표
서귀포시자기주도학습지원센터 학습동아리로 등록하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 대 표 : (인) 서귀포시장 귀하 첨 부 : 1. 회원명단 1부. : 2. 평생학습동아리 활동계획서 1부.

동 아 리 회 원 명 단

※ 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거 위의 회원 정보 수집․이용 및 제17조(개인정보의 제공)에 따라 수집된 정보를 서귀포시자기주도학습센터 교육목적, 동아리회원 및 강사 등에게 자치활동의 목적으로 제공하는데 동의합니다.

- 정보 보존기간 : 3년

- 보존이유 : 평생교육법 제5조에 의한 평생교육 실시

위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 프로그램 참여가 제한 될 수 있음.

연번	직 책	성 명	성별	집 전 화	주 소	서 명
			생년월일	휴 대 폰
1	회장		남, 여
2			남, 여
3			남, 여
4			남, 여
5			남, 여
6			남, 여
7			남, 여
8			남, 여
9			남, 여
10			남, 여

자기주도학습 동아리 활동계획서

회차	내 용		비고
	주 제	상 세 내 용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12